Coma : Comment évalue-t-on le niveau de conscience des patients ?

Source Aphadolie

Tous les niveaux de coma ne sont pas égaux et si certains se distinguent par une absence totale de conscience, un état presque végétatif, d’autres sont moins graves, avec des patients dans un état intermédiaire, où ils sont par exemple sensibles aux stimulus extérieurs mais ne peuvent plus ni bouger ni parler.

On considère généralement que le coma est la forme la plus sévère d’altération de la conscience. Mais qu’est-ce que la conscience ? Philosophes, psychologues, physiologistes, neurobiologistes… chacun a sa définition. Nous adopterons celle du clinicien. Pour lui, il s’agit d’un état d’activation cérébrale physiologique (l’éveil), qui permet de percevoir le monde extérieur, et d’adapter ses réponses (élémentaires ou complexes) aux sollicitations. Et précisément, un patient comateux ne réagit pas ou de façon inadaptée aux stimulations du monde extérieur.

Dans la pratique, le coma survient brutalement à la suite d’un traumatisme crânien, d’un accident vasculaire cérébral, d’une baisse subite de l’apport d’oxygène, ou encore d’une méningo-encéphalite. D’emblée, deux questions se posent aux neurochirurgiens et aux réanimateurs, crues et directes : quelle est la sévérité du coma, autrement dit sa profondeur ? Et quelle est pour le patient la probabilité de retrouver une conscience normale ? Des interrogations essentielles lorsqu’il s’agit de prendre en charge au mieux les quelques 1.500 patients qui se trouvent actuellement en état d’éveil non répondant ou de conscience altérée dans notre pays.

Quatre stades, trois évolutions

Longtemps, la classification du coma a reposé sur quatre stades :

• Le stade 1 : quand la communication est réduite mais possible.

• Le stade 2 : dès lors qu’il y a absence de communication, mais réactions aux stimulus douloureux.

• Le stade 3 : quand le patient ne réagit plus du tout aux stimuli douloureux.

• Le stade 4 : lorsque la vie n’est maintenue que par des moyens artificiels : on parle alors de coma dépassé.

Par ailleurs, trois évolutions étaient envisagées : une amélioration avec une meilleure perceptivité et réactivité, la mort cérébrale vite suivie du décès du patient, ou encore un coma végétatif.

Cet état végétatif a été défini en 1994 comme une « condition clinique dépourvue de toute (manifestation de) conscience de soi et de l’environnement, associée à la présence de cycle veille/sommeil avec maintien complet ou partiel des fonctions automatiques de l’hypothalamus et du tronc cérébral ». Un état dans lequel les yeux sont ouverts, les mouvements réflexes présents, mais où il n’y a aucune réaction à des commandes verbales ou à d’autres stimulations – ce qui a poussé certains à y voir un éveil fonctionnel sans vie mentale consciente et sans conscience du monde alentour.

Les progrès réalisés en matière de réanimation, ces dernières décennies, ont toutefois permis de garder en vie des patients souffrant de dégâts cérébraux majeurs. Parallèlement, de nouvelles méthodes d’exploration physiologique, comme la tomographie par émission de positrons (TEP) et surtout l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) ont bouleversé les notions de perception et de réactivité chez le patient comateux, ainsi que les limites de l’évaluation des troubles de la conscience.

L’échelle de Glasgow …/…

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