Remboursement de soins : comment mutuelles et assurances peuvent abuser de votre crédulité

Vous pensiez être pris en charge à « 100% » ? Mais vous ne comprenez plus grand-chose aux taux de remboursement que pratique votre complémentaire santé ? arton3159-8bc7fNormal. Mutuelles et assurances débordent de créativité pour que leurs clients ne s’y retrouvent pas, avec des prises en charge alléchantes sur le papier assorties d’options en tout genre. Petit décryptage, pour mieux comprendre ce que votre assurance ne vous dit pas, et s’apercevoir que, finalement, la Sécurité sociale est bien meilleur gestionnaire.

Votre complémentaire santé promet une prise en charge à 100 % de votre couronne dentaire. Et vous payez pourtant plus de 300 euros de votre poche… Votre monture de lunettes est remboursée à 1500 %, indique votre mutuelle ? Elle vous versera 42,60 euros, alors les montures coûtent plus de 60 euros. Deviner combien vous serez remboursés pour vos dépenses de santé semble relever du coup de chance, voire de la divination. Entre les pourcentages de prise en charge, les franchises, les dépassements d’honoraires éventuels, l’offre de remboursement de votre complémentaire santé – mutuelles ou assurances – est loin d’être limpide. Du coup, il est impossible de faire des comparaisons avec l’offre du concurrent. Le système français des remboursements de santé est-il si complexe ? Ou cette complexité est-elle savamment entretenue ?

Mutuelles et assurances interviennent en complément du régime obligatoire de sécurité sociale. Avec un mode de cotisation différent : alors que vous cotisez pour la sécurité sociale au prorata de votre revenu, les tarifs des complémentaires varient aujourd’hui selon l’âge de l’assuré. Résultat : les prix grimpent à 1241 euros par an en moyenne pour les personnes de plus de 80 ans, censés dépenser plus en matière de santé [1]. Autre différence : la Sécurité sociale délivre les mêmes prestations à tous ses assurés, alors que chaque assureur privé propose plusieurs offres, plusieurs tarifs, avec maintenant de plus en plus d’options. Ce qui les rend encore plus illisibles.

Calculer ses remboursements : mode d’emploi

Comment s’y retrouver ? Prenons un exemple, pioché sur le site d’un assureur, la Maaf. Le tableau ci-dessous présente les taux de remboursement pour la consultation d’un médecin généraliste, selon que l’on a choisi le niveau 1 ou 4 de l’offre de santé :

Doit-on comprendre que dans le 1er cas, on sera remboursé intégralement ? Et, dans ce cas, que signifie un remboursement à 200% ? Il faut se référer à trois notes de bas de page, écrits en tout petits caractères, pour en comprendre le contenu ! BR signifie « base de remboursement ». Pour une consultation de médecin généraliste, la BR est de 23 euros. Mais ce serait évidemment trop compliqué de le préciser directement ! Pourquoi faire simple… Deuxième piège : l’indication « 100 % BR » ne signifie pas que vous serez remboursé de ces 23 euros. La seconde note précise qu’il faut soustraire la participation forfaitaire – un euro non remboursé par consultation – créée par le bon docteur Douste-Blazy, alors ministre de la Santé, pour « responsabiliser » les patients.

Dans la langue des complémentaires santé, 100 % BR signifie donc 22 euros… C’est ce que vous rembourseront la Sécurité sociale (à 70 %) et votre complémentaire (pour les 30% restants). A condition cependant d’avoir bien respecté le « parcours de soins » ! C’est-à-dire d’avoir consulté votre médecin traitant et non un autre médecin (ce que ne peuvent pas faire les 15 % de Français qui n’ont pas déclaré de médecin traitant). En dehors de ce parcours de soin, précise une autre note de bas de page, vous ne serez remboursé au total que 12,80 euros pour une consultation (voir le calcul en note [2]). Soit moins de 56 % du coût de la consultation. Et ce calcul ne tient pas compte des éventuels dépassements d’honoraires du médecin.

Ce que votre complémentaire santé ne dit pas

Le niveau 4 de cette complémentaire est plus cher, mais prendra en charge une partie des dépassements d’honoraires. Ce qui peut parfois être utile : l’accès à un gynécologue ne pratiquant pas de dépassement d’honoraires est difficile pour 80 % de la population française, selon une étude de Que Choisir [3]. La prise en charge à « 200 % BR » correspond à 45 euros (deux fois 23 euros, moins la franchise d’un euro).

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3 commentaires

  • Trollzilla Trollzilla

    Bah, les « assurances & mutuelles » ont déjà tué la réparation automobile (un employé sur 10 en 2000 dans notre « pays » http://lesmoutonsenrages.fr/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cry.gif en faisait parti, et maintenant ???), allé avec BigPharma et ces putains de branleurs de financiers, la santé c’est plié itou…

    Quand je pense que quand j’étais minot mon père avait la réflexion suivante : « un banquier c’est un gars qui porte une ceinture et des bretelles en même temps »…

  • Graine de piaf Graine de piaf

    je n’ai pas de complémentaire santé, ce qui m’a fait faire des économies depuis le temps ! je ne coûte rien à la sécu, me soignant moi-même à 99% avec : homéopathie, aromathérapie,lithothérapie, du coup à bientôt 82 ans je suis en parfaite santé.Cela fait plus de 30 ans que ça dure, avant j’étais tout le temps malade avec l’allopathie !c’est pour cela que je l’ai quittée après 3 erreurs médicales qui m’ont valu : une paralysie d’un bras pendant 3 ans avec des souffrances inouïes, une ostéoporose permanente, à cause de cortisone à haute dose, que j’ai eu du mal à faire régresser naturellement, et des acouphènes qui m’accompagnent depuis tout ce temps. Merci à l’ORL qui a provoqué ces dernières.

    • rouletabille rouletabille

      Bravo GDP ,c’est pas vivre longtemps qui compte ,c’est s’amuser ok,tu t’est jamais ennuyée ?sauf dans le cabinet du docteur bien sur,et c’est ca le message que je perçoit,longue vie à toi et à tout ceux que ce cinéma (la perception débile)amuse .
      http://lesmoutonsenrages.fr/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_rose.gif